我比較局限于醫(yī)療行業(yè)，“精準醫(yī)療”出于英文Precision Medicine。這到底是一個什么東西？現(xiàn)在國外怎么樣？現(xiàn)在這個東西已經到達我們身邊，大家現(xiàn)在只聽到一些詞，沒有感到影響到我，但是可能最快兩三年、三五年之內就會對我們整個醫(yī)療行業(yè)有一個非常顛覆性的影響。

首先我會介紹一下精準醫(yī)療時代的到來；花一點時間談一下它背后的科學，幫助大家了解為什么精準醫(yī)療會對我們將來的生活有巨大的影響，而不只是一點點影響，不是多加了一個檢測、多加了一個方法而已，是一個巨大影響；然后引申出顛覆性的影響；談一下美國保險公司的情況，探討一下對中國保險業(yè)有哪些機遇？

精準醫(yī)療醫(yī)療時代的到來是今年年初1月20號美國奧巴馬總統(tǒng)宣布啟動精準醫(yī)療計劃，并且當場要求國會撥款2.13億美金，開展一些具體的計劃，比如百萬人的基因組數(shù)據(jù)庫就開始做了，不是討論一個概念而已。馬上我們國家今年2月份習總也說做精準醫(yī)療，要求科技部制定出計劃，科技部3月份就說到2030年之前要投600億，比美國多。之后相關大的醫(yī)療單位一個接一個誓師大會、請專家。后來發(fā)現(xiàn)覺得具體計劃還需要一步一步落實。

美國NCI最簡單的定義，即將個體疾病的遺傳學信息用于指導其診斷及治療的醫(yī)學。關鍵是遺傳基因，以前這方面用的非常少，只是臨床、你的病史，現(xiàn)在是用遺傳基因。遺傳基因有多重要？為什么會是顛覆性的？

目標：“delivers right treatment to right person at right time”。

有幾個相關的詞匯：Precision

Medicine，在概念性上和之前幾個概念非常有相關性，比如個性化醫(yī)療，以病人為中心的醫(yī)療，以及循證醫(yī)療，實際上都是一步一步的，但是我們到了今天的精準醫(yī)療，可能就是一個革命性的東西。后面大家會了解更清楚。

現(xiàn)在談一點點遺傳學、基因組學基本概念。

兩個基本概念基因組學和遺傳學兩個發(fā)音相近，這兩個區(qū)別，遺傳學有半個多世紀，只要發(fā)現(xiàn)有基因以后，遺傳學一直有�；�因組學是最近的，我們發(fā)現(xiàn)我們可以把人類整個DNA基本上測序之后，作為一個整體來研究它與疾病和健康的關系，這叫基因組學。尤其看一些英文的報道，如果不是很專業(yè)的話不太區(qū)分這兩個詞，但這兩個詞不太一樣。

DNA(脫氧核糖核酸)，1956年美國兩位科學家首次發(fā)現(xiàn)了基因載體DNA的雙螺旋的結構，因此后來獲得諾貝爾獎。這個結構相當于雙軌鐵路一樣，雙軌中間有枕木，我們人類基因組的信息在哪里？在枕木上。就是一條枕木就是一個編碼。計算機的語言是0、1，我們遺傳語言是A、C、T、G，它的枕木每一個枕木是一個堿基，有四種堿基，A、C、T、G。所以枕木就是四種，換來換去。但是這個枕木很長。我剛才算了一下，如果從北京到廣州兩千多公里，1公里大概兩個枕木，這樣從北京到廣州將近400個枕木，人類總長是它的800倍，每一個人是31億條枕木，就是四個ACTG的組合。直到2000年，即15年前的大概6月份，人類才第一次把全基因組完全測序成功，幾乎全基因組測序了，花了1、2億美金，當時克林頓總統(tǒng)評論：“我們今天終于學到了上帝造人的語言”，在科學界說：“可能超過了人類上月球的高度”。打開一個基因組，人類所有健康秘密都在里面。這對科學界在2000年是一個巨大的里程碑。

但是后來它的發(fā)展不像大家想象的那么快，好像一層一層飽和在慢慢打開，不是看到密碼以后馬上就知道怎么樣，后來我們做了很多工作，生物信息天天做這個事情，每個人都有31億個信息，后來發(fā)現(xiàn)98%可能不直接參與蛋白，只有2%。再想鐵軌的例子，北京到廣州中間如果是我們基因的話，并不是整個鐵軌上都有你的遺傳信息，只有中間一些站是你的遺傳信息，98%沒有發(fā)現(xiàn)它后天和我們蛋白基因組相關，只有2%相關。后來發(fā)現(xiàn)98%也不是沒有相關的，控制了在復制過程中管理的過程，所以看到的是2%。大概人體有2萬個基因，基因在上面不是一個一個挨著排著，北京到廣州中間有兩千個站，中間有幾百到幾千個枕木，中間還有很多空地，這個站是對你后天有影響的。

基因突變，到底是什么意思？突變是生長細胞分裂過程中產生的錯誤，如果這個錯誤是在98%里的可能還好，不直接，如果是在2%里的，各種各樣跟基因有關的就出問題了�？赡苡绊懰�的環(huán)境因素是很重要的因素，不管是先天的基因還是后天的環(huán)境因素。

病毒感染，病毒很小，能夠進入到你的細胞核，能夠影響到你的DNA，如果用的好的話，就是現(xiàn)在說的基因療法，基因療法是它其中的一部分，發(fā)現(xiàn)某些人基因是先天性有些缺陷之后，用一種病毒很小、做得很好，做上去之后補上了，缺一點補上了，壞一點給換上了，這是基因療法。但平常大部分是負面的，生了病就是病毒感染。

基因突變是DNA序列的一個改變，各種各樣的改變，有缺的、有多的，本來應該是C變成了A，還有其他不同方面都可能在你基因信息上會有改變，由此引起基因突變。

大家想象一下北京到廣州整個基因信息上面有A、T、C、G四種不斷調換，而且中間會有一個站、一個站，就是你的基因�；�因是先天的，應該說沒有病毒感染就是不變的。基因不變，中國人講的命盤不變，但后面還有運，就是轉錄過程中還會有錯誤。從北京到廣州，號碼一樣，但在復制過程中可能出現(xiàn)錯誤。在復制完之后的基因就可能有變化。復制時出現(xiàn)的問題是蛋白，蛋白就是頭發(fā)、骨骼、肌肉所有組成的最基本部分，如果最基礎的基因信息有變化會影響蛋白，中間轉錄過程中出現(xiàn)問題，不管是環(huán)境因素還是什么因素，也會影響蛋白。蛋白之后就是表現(xiàn)形式，有的人長高點、有的人長矮點，有的人胖點、瘦點，黑點、白點。

近年來還有表觀遺傳學(Epigenetics)，這是很重要的學科。是不是我從出生以后，基因信息這輩子就定了？不一定，后天影響是非常大的。比如研究雙胞胎，就是完全一樣的雙胞胎，發(fā)現(xiàn)他們先天的基因是一模一樣的，但后天會非常不一樣，不管是疾病還是各方面，很不一樣，就是說后天有很多因素。Epigenetics是先天有一部分，后天可能影響你在轉錄甚至基因本身有很多因素也影響，后天環(huán)境或用藥等。

為什么現(xiàn)在講精準醫(yī)療？人類整個基因組全測序完成了，15年之后，中國、美國同時宣布精準醫(yī)療。一方面很主要的原因是生物信息的數(shù)據(jù)已經積累到一定程度，而且在實際臨床中，尤其在美國臨床實際過程中已經有很多很多這樣的例子了，還不只是停留在理論上或實驗室里，有很多實際的例子。還有一個很重要的原因就是成本，每一次全基因測序成本在15年前是1億美金，只有國家才能做這個事情。

如圖，這條線是摩爾定律，它的發(fā)展，成本總要下降，2007、2008年大幅度下降，比摩爾定律預測下降的還要快。到現(xiàn)在少于1000美金就可以做基因組的全測序。市面上基因測序幾十元、幾百元，只是幾個基因點測序，不是全基因組的測序。全基因組的測序少于1000美金，半個小時。如果五年之后、十年之后呢，可能在家里就測了，這不是天方夜譚。15年前是一個巨大的工程。

精準醫(yī)療將顛覆醫(yī)療行業(yè)。

傳統(tǒng)醫(yī)療無外乎有三個方面：預防、診斷治療、康復，還有新藥研發(fā)。

預防，就把基因組信息放進去，就可以早期預防；診斷和治療，把基因組放進去，治療更加準確；疾病預防，最有名的例子就是美國演員安吉麗娜?朱莉，她有兩個基因突變，BRCA1&BRCA2，這是她家族史的基因突變。她家里有基因攜帶者，她的母親50多歲節(jié)死于乳腺癌，測了以后發(fā)現(xiàn)她也是攜帶者，她發(fā)現(xiàn)乳腺癌的機率很高。所以她決定去做手術，把兩邊乳房去掉。過了兩年以后她發(fā)現(xiàn)卵巢癌對她也是巨大的威脅，她就把卵巢也割掉了。這個案例非常有名，這是一個預防的概念。到現(xiàn)在為止，只有極少數(shù)非常清楚一兩個基因點引起或大大增加某個疾病的發(fā)生率，跟后天有關系，比如因為你的先天的基因，有了基因特點之后，有些人后天不去喝牛奶，就容易打嗝，不消化等。

診斷治療現(xiàn)在是做得最多的，因為這是現(xiàn)在最需要的。現(xiàn)在從美國來講，第一目標是腫瘤，為什么是腫瘤？認為腫瘤是一個全基因組的病。細胞在分裂、生長過程中止不住了，就像開車一樣撞墻了，你一踩油門往前走，一踩剎車停了，大家基因里有復制、有凋亡的，基因如果出現(xiàn)問題的時候，就猛長，不停，或者有其他各種各樣的奇怪變化。最后腫瘤不是死于腫瘤本身，它太大了，把人體功能全都打亂了。所以基因組精準醫(yī)療是有可能把腫瘤治愈的，現(xiàn)在提出“有可能”，以前覺得“不可能”。就像幾十年前艾滋病，以前艾滋病就是死，現(xiàn)在也不是很可怕的事情了，若干年后腫瘤也不是很可怕的事情了。

到現(xiàn)在為止FDA批準了近10個基因靶向抗癌藥物：

Iressa，最小是以微小細胞肺癌，它使腫瘤縮小了，但是延長美國人得肺癌的生存。后來發(fā)現(xiàn)怎么在亞洲人身上很好，后來美國這個藥甚至被召回了，開始覺得有效，腫瘤縮小了，但是這些人該死還是死，沒有延長生命，沒有用。但在亞洲市場非常好，確實延長了壽命。為什么？后來大家研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人的肺癌里面這種突變比較多，EGFR突變比較多。我們以前說人種之間藥效不一樣，可能就是反映亞洲人和白種人之間基因不一樣，所以在亞洲人中這種基因突變的人比較多，拿過來發(fā)現(xiàn)有效，其實并不是亞洲人和白人的區(qū)別，而是有這個突變和沒這個突變的區(qū)別。所以現(xiàn)在標準的是想用Iressa嗎，先看有沒有EGRF突變，有這個突變就有效，沒有這個突變就沒有用。

Herceptin，HER2突變，乳腺癌。有這個突變就能用這個藥，沒有這個突變就不能用這個藥�，F(xiàn)在在研發(fā)過程中有上百個這種類似的藥做臨床試驗。

可能不遠的將來，我們對腫瘤的分類已經不是說是乳腺癌還是肝癌，已經不是這么治了，而是你是什么基因突變癌，你哪怕是不同器官上的癌，但如果有同樣的基因突變，我應該用同樣的藥，是這樣一個概念。等于疾病分類完全不一樣了。

藥物基因組學，通過基因一些標記物，可以對藥效個體的差別、副作用的個體差別、最佳劑量、藥物作用機理。以及“老藥新用”，比如高血壓的藥有好幾十種，也不知道哪個好，先試試，不行的話給你兩個藥，兩個藥不行再給你第三個藥，但對于老病號可能四五個藥，血壓下去了，但是肯定對器官產生很大的影響。所謂“老藥新用”就是重新把這些藥拿過來篩選一遍，我們可以把老藥拿過來，根據(jù)對不同基因特點的人，不光是藥，營養(yǎng)品、食品、環(huán)境都是這樣的，大家都是同樣的環(huán)境，為什么有人生病，有人就不生病，這是一個交互作用，先天是一樣的，但后天交互。

精準醫(yī)療顛覆的特點是完全顛覆以前傳統(tǒng)概念把病人當做一個平均的效果，只要血壓到了150，都給你某種藥，或血糖到了什么程度，都給你某種藥，只看平均效果。以后就變成個體化的醫(yī)療，根據(jù)每個人的特點。

美國保險公司投保政策。

因為這個行業(yè)變化很快，2013年一項調查顯示，但是2014年報告的。

問題與挑戰(zhàn)，覺得靶向藥物價格昂貴，還需要更多藥物經濟學數(shù)據(jù)論證其價值。國外保險公司都要用藥物經濟學數(shù)據(jù)來論證其價值。因為發(fā)展太快，現(xiàn)在很多領域還沒有形成一個醫(yī)療行業(yè)的共識，所以保險公司認為這是一個風險。

但保險公司的政策確實有很大差異，如安吉麗娜?朱莉有名人效應，但2013年之前并不是所有公司都保，有的是條件性保，有的就是不保，因為太貴了，整個婦女只有1%-2%有這樣的基因，有家族史風險就高，再讓你測，有的是這種條件性。

1996年有一個美國法律說不能用基因信息來歧視被保險人，基因不好就提價，基因好就降價，在美國這是違法的。

中國保險業(yè)機遇。

規(guī)模很�。粺o法干預醫(yī)院，在美國，保險公司是非常強勢的，健康保險公司是所有醫(yī)療行業(yè)的龍頭，制藥行業(yè)要求著它，醫(yī)院醫(yī)生要求著它，病人也要買健康保險，它是規(guī)范所有醫(yī)療行業(yè)的龍頭；弱勢地位。

缺乏與藥廠議價優(yōu)勢。現(xiàn)在有買保險送基因檢測，是否有濫用問題，很快我們國家會有這樣的立法，所以不能歧視。

一些大的保險公司想自己建醫(yī)院，進行一個閉環(huán)。首先我們要瞄準一些現(xiàn)在體制內的，比如大的醫(yī)院的盲區(qū)，如慢病管理、心臟術后康復，與一些一、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院合作。如果有錢去做，建一個醫(yī)院時間很長，如果建一個體系，向一個重資產和輕資產的區(qū)別，建醫(yī)院是重資產，如果是一個體系可能就是輕資產的策略。

建立“精準醫(yī)療中國大腦”，針對中國國情，這里面各種各樣的數(shù)據(jù)，還有很重要的一點是算法，大數(shù)據(jù)就是一個金礦，但金礦給你有用嗎？對你來說金戒指、金項鏈有用，這個東西對你有用才有用。我們需要很多算法，然后這個數(shù)據(jù)庫要不斷能夠更新，不是一成不變的。

上海交大和耶魯大學聯(lián)合生物統(tǒng)計中心，去年剛成立，結合兩方面資源優(yōu)勢進行很多教學、學術、咨詢與合作，轉化醫(yī)學、精準醫(yī)療、醫(yī)療大數(shù)據(jù)都是我們的范圍。

耶魯有很多大的專家，比如奧巴馬總統(tǒng)精準醫(yī)療的專家委員會，兩個共同主席其中之一就是耶魯大學遺傳學系主任；另外一位是美國的一位教授，“老人計劃”和“窮人計劃”，制定很多行業(yè)標準，其他都跟著走，所有醫(yī)院都要接受這個，不接受的話醫(yī)院就很難生存，每年把這個數(shù)據(jù)要匯總到耶魯大學，由這位該受去負責分析，我們這邊有一百多個人的團隊常年做醫(yī)院的評估，做醫(yī)生的評估，做醫(yī)療規(guī)范的評估。做了二十年了，在美國是一個非常有影響的。他對中國非常有感情，經常來中國，上個禮拜他在“中國心臟大會”上做了一個講演，就是精準醫(yī)療這個題目。他把他的講演稿給了我，讓我參考一下，引用他最后一句話：“希望重要會變成一個醫(yī)療知識的輸出者”，這是他去年給李克強總理寫的一封信中的建議。一個外國大專家的角度，雖然美國很多地方領先，中國很多領導說彎道超車，這是彎道，在精準醫(yī)療醫(yī)療這個彎道上，中國一點不落后，如果我們精準醫(yī)療做算法，很可能領先到世界前列，來造福世界上所有人。謝謝！