張女士此前為自己投保意外傷害保險100萬。3個月后，其在河北淶水縣自然旅游休閑中心點燃篝火時不慎燒傷，并到304醫(yī)院住院治療，遂后向保險公司索賠意外燒傷保險金。

　　保險公司調(diào)查人員經(jīng)事發(fā)地及客戶就診醫(yī)院核實，意外事故屬實，醫(yī)院診斷明確。張女士總燒傷（軀干及四肢）面積達(dá)35%，其中III度燒傷面積8%，根據(jù)張女士投保的意外傷害保險條款中“意外燒傷保險金”、“意外燒傷”釋義等相關(guān)內(nèi)容，其III度燒傷面積8%，未達(dá)到該險種軀干及四肢“足10%”的最低賠付標(biāo)準(zhǔn)，故拒絕賠付意外燒傷保險金。

　　張女士認(rèn)為其當(dāng)時情況符合該險種約定的內(nèi)容，保險公司應(yīng)根據(jù)合同約定正常賠付保險金。因溝通無果，最終張女士將保險公司告上法庭。

　　■調(diào)解要旨

　　人民法院開庭審理張女士訴保險公司人身保險合同糾紛案。矛盾雙方各執(zhí)一詞，張女士認(rèn)為，依據(jù)《保險法》第三十條規(guī)定：“對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”因此，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任，支付意外燒傷保險金100萬元并額外給付累計已交保險費。

　　保險公司則認(rèn)為，在保險合同中承保的意外燒傷應(yīng)當(dāng)僅指意外事故導(dǎo)致的Ⅲ度燒傷，此Ⅲ度燒傷的面積需要達(dá)到《意外燒傷保險金比例表》約定的比例后，保險公司承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任，并不是原告張女士主張的各程度燒傷面積之和達(dá)到《意外燒傷保險金比例表》約定的比例。

　　法官認(rèn)為保險公司的主張存在一定的合理性，同時被保險人也確實因為意外燒傷遭受了很大的傷害，建議雙方進(jìn)行調(diào)解。后經(jīng)訴調(diào)對接機(jī)制,協(xié)助法官共同努力，雙方達(dá)成一致，保險公司賠償張女士60萬。

　　■案件評析

　　保險合同屬于格式合同，當(dāng)事人雙方存在著地位不平等性，由于保險人訂立合同過程中處在優(yōu)勢地位，因此很容易發(fā)生保險合同糾紛，因此需要保險公司在設(shè)定產(chǎn)品過程，在保證產(chǎn)品嚴(yán)謹(jǐn)性的同時，盡量做到保單的通俗化、簡單化。保單的復(fù)雜性→定程度是由其產(chǎn)品特性決定的，保險公司既不能→味強(qiáng)調(diào)保險合同的嚴(yán)謹(jǐn)，而忽視消費者的利益訴求，也不能忽視保險合同的特征，片面的追求保單的通俗性，要把握好保單通俗和確保用語嚴(yán)謹(jǐn)之間的合理邊界。同時，還應(yīng)區(qū)分不同保險產(chǎn)品的特性以及不同消費者的需求設(shè)立不同標(biāo)準(zhǔn)，主要提高針對普通消費者的→般保險產(chǎn)品的通俗程度。

　　注:以上案例由北京保險行業(yè)協(xié)會提供

　　京華時報記者牛穎惠整理

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