朱慧卿繪

　　賣藥全憑回扣——

　　同一種藥品的生產(chǎn)廠家能達到1000多家，面對如此殘酷的競爭環(huán)境，要打通占銷售額70%以上的醫(yī)院，并最終由主導(dǎo)開藥的醫(yī)生寫進處方，“不靠回扣就賣不動”

　　最近，葛蘭素史克違法犯罪案件的更多細節(jié)被披露。警方發(fā)現(xiàn)，其精心編織“合規(guī)”外衣，面向客戶——各大醫(yī)院，開展各種形式的“帶金”銷售。據(jù)該公司中國副總裁兼企業(yè)運營總經(jīng)理梁宏等人交代，為打開銷路所投入的“灰色”費用占到藥價的30％，每年的總金額高達數(shù)億元人民幣。“大客戶團隊每年的公關(guān)預(yù)算大概有近千萬元，主要客戶是全國幾乎所有三甲醫(yī)院和部分二甲醫(yī)院主管藥品的副院長和藥劑科主任�！�

　　無獨有偶。前段時間，據(jù)福建省漳州市紀委的調(diào)查，市直區(qū)縣73家醫(yī)院涉嫌醫(yī)療腐敗，包括22家二級以上的醫(yī)院，無一幸免全部涉案。案件涉及全市1088名醫(yī)務(wù)人員、133名行政管理人員。

　　近幾年醫(yī)療腐敗案件不少，但葛蘭素史克行賄數(shù)額之大，漳州案件牽涉面之廣，仍然讓人震驚不已。

　　跨國藥企在華行賄并非個案，福建漳州案件也只是行業(yè)內(nèi)“冰山一角”。這個毒瘤滋生了一條長長的利益鏈，并推高了醫(yī)藥費用，腐蝕了醫(yī)務(wù)人員隊伍。“都是這些賣藥的哄抬藥價，害苦老百姓了�！备鹛m素史克事件后，患者紛紛抨擊“醫(yī)藥回扣”。一切都是藥企的錯？藥企不搞回扣行不行？

　　一家藥企的區(qū)域銷售負責(zé)人告訴記者，面對這樣的情況，他們也很無奈�！耙环N藥品的生產(chǎn)廠家能達到1000多家，面對如此殘酷的競爭環(huán)境，要打通占銷售額70%以上的醫(yī)院，并最終由主導(dǎo)開藥的醫(yī)生寫進處方，不這樣銷售就賣不動，你說我能怎么辦？”他說，每年公司都要求實現(xiàn)剛性的增長目標，就像葛蘭素史克要求中國市場每年增長25%一樣，這樣的重壓之下，銷售人員惟有使出渾身解數(shù)。

　　記者查閱了相關(guān)數(shù)字。截至2011年底，全國實有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4629家，其中大部分為仿制藥生產(chǎn)企業(yè)。藥品主要市場——二級以上醫(yī)院（包括公立、民營）共8100多家。藥廠眾多，研發(fā)能力較差，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，競爭激烈，市場僧多粥少，靠回扣銷售藥品成為行業(yè)內(nèi)通行的“潛規(guī)則”。據(jù)測算，醫(yī)藥領(lǐng)域的商業(yè)賄賂成本占藥價的20%—30%，甚至高達50%。

　　醫(yī)生獎金離不開藥品加成——

　　醫(yī)院也要講收入，在醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)的背景下，許多醫(yī)院給每個醫(yī)生都規(guī)定了創(chuàng)收任務(wù)

　　漳州案件調(diào)查顯示，藥品生產(chǎn)企業(yè)給經(jīng)銷商的“營銷”費用一般是藥品中標價的50%左右，區(qū)域經(jīng)理一般將15%左右用于“公關(guān)”當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、藥監(jiān)等部門相關(guān)人員，將30%左右給予二級代理及下線業(yè)務(wù)員。這些下線人員負責(zé)“公關(guān)”各家醫(yī)院，給醫(yī)院負責(zé)人及科室醫(yī)生的“好處費”占其中25%左右。

　　天津一所重點大學(xué)研究物流的一位副教授告訴記者，這里面有兩條龐大利益鏈。從醫(yī)院開始的鏈條顯示，醫(yī)院提出的采購需求計劃最終決定權(quán)掌握在一些關(guān)鍵人物手上，如各科室主任、醫(yī)院負責(zé)人及有關(guān)人員。包括了醫(yī)院各利益相關(guān)人、采購決策人、招投標有關(guān)負責(zé)人等；從廠家開始的鏈條顯示，廠家要先進行產(chǎn)品注冊審批才能上市，銷售時分長期銷售代理和短期代理兩種。長期銷售代理一般會發(fā)展各地的一級、二級等多級代理商，終端銷售商負責(zé)公關(guān)醫(yī)院。這些經(jīng)銷商的門檻較低，兩三萬元就可進入。這一鏈條包括了生產(chǎn)廠家、各級代理商、醫(yī)院相關(guān)人員等。

　　“其中還有一些不合理利益鏈條，如掛靠、成交、過票等環(huán)節(jié)�！彼�說。由于整個鏈條缺乏監(jiān)管，也沒有有力的懲戒手段，藥品流通過程十分混亂。

　　這場盛大的醫(yī)、藥合謀來自于各方力量、各種壓力，但利益實現(xiàn)全靠最后一環(huán)——醫(yī)院醫(yī)生，收入偏低讓一些醫(yī)生鋌而走險�！搬t(yī)生收入太低了，最少要學(xué)5年，住院醫(yī)師再當(dāng)3年，還過著清水一樣的日子，與付出完全不成比例。而且醫(yī)院也要講收入，給每個醫(yī)生都規(guī)定了創(chuàng)收任務(wù)。”一位醫(yī)藥代表對記者說。

　　競爭激烈，不靠回扣賣不出去；不收回扣，收入太低，過不下去。藥、醫(yī)干脆合謀，各自獲利，實現(xiàn)畸形“雙贏”�！案鹛m素史克在國外也可能是這樣，但想必不如在中國的規(guī)模大，原因很簡單，土壤決定的�！币患宜幤蟮膮^(qū)域銷售負責(zé)人如是分析。

　　什么土壤？醫(yī)藥不分，以藥養(yǎng)醫(yī)。在我國，公立醫(yī)院占90%以上，他們的收入主要來自于3個渠道：政府財政補助、按項目收費的醫(yī)療收入和藥品加成收入。長期以來，政府財政補助較少，一般占不到10%，主要用于人員的基本工資、基建、設(shè)備購置等。由于很多服務(wù)項目做一項虧一項，比如手術(shù)費、輸液費等，因此，醫(yī)院力圖做大藥品加成收入，目前這一項約占總收入的四成左右。

　　醫(yī)務(wù)人員的這種畸形收入結(jié)構(gòu)，即使在一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也不例外，開多了處方，提成就高了，醫(yī)療機構(gòu)總盤子錢多了，才能給每名職工發(fā)獎金。

　　不合理的管制，讓“冤家”變“親家”——

　　市場指導(dǎo)價、加成率管制、集中招標采購等，不僅沒能有效地降藥價，反而促使醫(yī)院和藥企成為利益共同體

　　為了遏制攀升的藥價，我國實行了種種管制政策，包括市場指導(dǎo)價、加成率管制、集中招標采購等，但作用非常有限。

　　“醫(yī)院和藥企本是買賣冤家，本身就是一種博弈關(guān)系，但現(xiàn)在卻變成了利益共同體，聯(lián)起手來和政府博弈。這其中的主要原因不是大家誤讀的‘以藥補醫(yī)’，而是不同部門對藥品管制政策不協(xié)調(diào)�！辟Y深藥品招標采購專家、國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員李憲法說，藥品加成政策使醫(yī)院找到了一條生存之道，價格越高的藥品，加成收入就越高，于是偏好用貴藥、開大處方，醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠均從中獲益。

　　“政府對醫(yī)藥商業(yè)賄賂治理超過了20年，從2006年開始，推開了政府主導(dǎo)的以省為單位的集中采購模式，試圖以此來剎住回扣之風(fēng)，但是仍然沒有觸動這條利益鏈�！崩顟椃ń忉�，集中采購是一種市場機制，講究經(jīng)濟有效性，必然要觸動現(xiàn)有利益格局。但現(xiàn)在各地做的集中采購實際是分散采購，醫(yī)院自主定價，企業(yè)還要做第二次銷售，集中采購變成了市場準入和“二次定價”。在中標價基礎(chǔ)上，醫(yī)院再加價到最高指導(dǎo)價，加成后賣出，正如漳州案件披露的一樣。目前，醫(yī)院藥品購入價普遍達到出廠價的10倍以上。

　　據(jù)李憲法介紹，真正的集中采購制度必須從籌資開始，遴選、招標、配送、回款、藥房管理、藥品使用等都涉及。就如何建成完整的藥品供應(yīng)鏈，世界衛(wèi)生組織曾出臺專門的專業(yè)指南。

　　對醫(yī)生怎么開藥、開什么藥，我國也有相應(yīng)的規(guī)定。但藥品市場供大于求等現(xiàn)有環(huán)境下，往往由醫(yī)院主導(dǎo)用哪些產(chǎn)品�！搬t(yī)務(wù)人員開方有診療指南，一般來說，先用基本藥物，再用其他藥物。但一些醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不力，誰公關(guān)到位就用誰的藥�！比A中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥管理學(xué)院教授張新平說，這其中既有管理上的原因，還因為醫(yī)生收入偏低，而醫(yī)保向醫(yī)院以項目付費的方式容易刺激醫(yī)院引入高端診療設(shè)備、推銷高價藥物，獲得更大收益。

　　醫(yī)藥分業(yè)能根治藥品腐敗嗎——

　　藥品流通領(lǐng)域改革必然走向醫(yī)藥分業(yè)，這一過程中要處理好政府與市場的關(guān)系

　　靠回扣進行銷售，這種銷售模式暴露了價格虛高、整體監(jiān)管體系不健全、行業(yè)信用體系落后、定價機制不夠完善、以藥養(yǎng)醫(yī)等問題，迫切需要對藥品的生產(chǎn)、流通、使用等全過程實行監(jiān)管。

　　張新平表示,藥品加成政策肯定是要取消的，這一點已在一些公立醫(yī)院改革試點城市得到驗證。由于政府很難準確調(diào)查藥品的實際成本價，將來政府最高零售指導(dǎo)價也會變成原則規(guī)定，不必要對市場干預(yù)過多；藥品招標采購也要真正做實。

　　她認為，在藥品這個由醫(yī)院主導(dǎo)的領(lǐng)域內(nèi)，流通過程的問題會隨著公立醫(yī)院改革到位變小甚至消失�！肮�立醫(yī)院的改革需要醫(yī)療保險發(fā)揮激勵和制約作用，較大幅度改變現(xiàn)有的按項目付費為主的支付方式，才能真正管好醫(yī)院�！睆埿缕秸f，醫(yī)院不能像現(xiàn)在這樣當(dāng)成企業(yè)來經(jīng)營，追求利潤最大化和企業(yè)規(guī)模發(fā)展。它的管理重點在于保障自身運行，保證醫(yī)生合理收入，醫(yī)療收入足以支付醫(yī)生的收入，保障其體面生活。同時建立黑名單制度，收回扣的醫(yī)生將進入黑名單，從醫(yī)生的職業(yè)生存與發(fā)展方面對醫(yī)生的不法行為加以約束。

　　李憲法認為，藥品流通領(lǐng)域改革必然是上下游物流一體化，最終實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。屆時，藥品的處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)分離，藥師有獨立調(diào)劑權(quán)，醫(yī)師、藥師相互制衡，按各自行業(yè)規(guī)律運行。目前改革層面在醫(yī)藥分開，切斷醫(yī)院運行和藥品銷售之間的關(guān)系，比如北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等多家醫(yī)院進行的改革，致力于推動醫(yī)藥分開，為醫(yī)藥分業(yè)做好鋪墊。

　　“集中采購方向是對的，但應(yīng)該把錯裝在政府身上的手矯正過來，轉(zhuǎn)變角色，同時明確采購主體市場地位，回歸集中采購的經(jīng)濟性、有效性，處理好政府和市場的關(guān)系，制定行業(yè)標準，明確具體實現(xiàn)路徑，才能有效捕捉到藥品真正的合理價格，剎住回扣之風(fēng)�！崩顟椃ńㄗh，可以模仿發(fā)達國家的做法，成立完全第三方的非營利采購組織，讓醫(yī)院這個市場主體聯(lián)合起來直接采購，或委托采購組織進行。

　　從我國國情出發(fā)，他認為可以先采取兩站式采購模式，第一站由政府主導(dǎo)，進行市場準入，網(wǎng)上公開競價確定一個價格，作為醫(yī)保支付價；第二站由市場主導(dǎo)，醫(yī)院聯(lián)合起來進行集中采購，形成醫(yī)院購入價。對于廣東試水藥品交易所、上海醫(yī)保出面集中采購，他認為方向是對的，但仍需要直面政府和市場的關(guān)系，強調(diào)市場主體地位。