占地500平方米的病房內(nèi)，30多張病床分四列一一擺放，20多位躺在病床上的病人，都在接受著相同的腎透析治療——若非置身于太原市中心醫(yī)院寬敞的腎透析病房，記者還不知道有如此“壯觀”的就醫(yī)場面。

　　據(jù)該院副院長張靜介紹，在山西省，慢性病患者中腎病患者的占比較高。如今，太原市中心醫(yī)院在腎移植、腎透析、灌流等方面的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)走在了全國的前列。

　　記者眼前一位身形高大的中年男子，剛剛做完一次腎透析。若不是經(jīng)醫(yī)保科主任任艷萍介紹，記者難以相信，這位名叫徐俊平的患者已有26年的腎衰竭病史，前后不間斷地接受了20多年的腎透析治療。

　　“以前走在馬路上，別人都能看出我是病人，因為臉色發(fā)黑，自從2003年有了職工大病補充保險，報銷額度提高了，可報銷病種擴大了，新治療技術(shù)放開了，我的身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，和正常人看起來沒什么兩樣�！毙炜∑礁嬖V記者，如果不是因為太原市早在2003年就出臺了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療補充保險（以下簡稱大病補充保險），并且太原市醫(yī)保中心與“商保承辦人”——中國人壽太原市分公司近年來連續(xù)推出“擴大門診報銷慢性病病種、增加新型治療技術(shù)、取消腎透析費用總額限制”等普惠措施，他的“生命質(zhì)量”遠遠不是記者現(xiàn)在看到的這幅模樣。

　　引入商保承辦人：

　　十年前的“解放思想”

　　像徐俊平這樣享受大病補充保險的太原市參保職工，目前已經(jīng)接近100萬人。但是，到訪太原之前，記者不曾設(shè)想過類似大病補充保險這樣的“保本微利型”業(yè)務(wù)，能夠讓政府與同一位“商保承辦人”整整合作了10年。

　　在2003年以前，順應(yīng)最初的醫(yī)改大潮，太原市城鎮(zhèn)職工陸續(xù)納入基本醫(yī)療保障體系，起初太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷封頂線設(shè)為2.4萬元，這與全國其他地區(qū)并無明顯差異。

　　然而，參保職工中大病患者“看病貴”、“不敢看病”的難題，依然困擾著醫(yī)保主管單位。雖然政府有意改善職工醫(yī)保待遇，但現(xiàn)實中存在著兩大難題：醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)模有限，社保機構(gòu)人員、網(wǎng)點等資源相對不足。

　　“既然商業(yè)保險公司擁有網(wǎng)點多、人員多、專業(yè)性強等優(yōu)勢，我們在2003年大膽提出了一個設(shè)想：在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，由參保職工及用人單位再掏一部分保費，交給保險公司來承辦基本醫(yī)保以上的大病補充保險，緩解政府管理壓力，放大基金使用效率，大幅提高保障程度�！碧�原市人社局調(diào)研員、醫(yī)保中心主任歐陽湘晉告訴記者。

　　據(jù)他介紹，太原市醫(yī)保主管單位向幾家保險公司進行了邀標，經(jīng)過多輪談判與綜合評估，中國人壽太原市分公司最終承辦該項業(yè)務(wù)。在政府部門看來，中國人壽之所以最后勝出，一個重要的原因是其他保險公司對于這項從未涉足的業(yè)務(wù)“并沒有充足的把握”。

　　盡管擁有商業(yè)大病保險的諸多經(jīng)驗數(shù)據(jù)，對中國人壽太原市分公司來說，承辦這項社保補充業(yè)務(wù)同樣是“摸著石頭過河”。自2003年起，太原市全體參保職工只需再繳納60元保費，就可享受最高達10萬元的大病補充保障。這部分保費由參保企業(yè)繳至醫(yī)保中心，再由醫(yī)保中心劃撥給中國人壽，由中國人壽承保2.4萬元至12.4萬元之間的大病醫(yī)療風(fēng)險，并且自負盈虧。

　　就在太原市醫(yī)保中心的三樓營業(yè)大廳，記者看到參保企業(yè)的工作人員陸陸續(xù)續(xù)來到醫(yī)保中心與中國人壽合署辦公的柜面，為職工報銷大病補充保險承擔(dān)的醫(yī)療費用。

　　“經(jīng)營好這項業(yè)務(wù)，關(guān)鍵在于醫(yī)療風(fēng)險的管控能否到位，得益于醫(yī)保中心的管理優(yōu)勢和自身的專業(yè)優(yōu)勢，我們雙方在合作中向定點醫(yī)院派駐代表，就醫(yī)信息實時共享，并且基本醫(yī)保費用結(jié)算推行‘醫(yī)院預(yù)付制’，由醫(yī)院與患者實時結(jié)算，加強對定點醫(yī)院醫(yī)療行為的管控�！敝袊�人壽山西省分公司副總經(jīng)理武建平對記者稱，現(xiàn)在回過頭看，這些做法為大病補充保險基金的合理使用和可持續(xù)運營奠定了重要基石。

　　在今天看來，這一“政府主導(dǎo)、商保承辦、合署辦公、專業(yè)運作、自負盈虧”的合作模式，與2012年8月份國家六部委聯(lián)合出臺的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》的精神在多處地方“不謀而合”。只不過，這一在政府主導(dǎo)下引入“商保承辦人”的合作模式，早在10年前已經(jīng)率先運用于太原市參保職工身上。

　　“這是政府解放思想的結(jié)果，是政企雙方合力解決看病貴難題的可行路徑。”武建平稱，通過發(fā)揮商保機構(gòu)在精算、網(wǎng)點、信息系統(tǒng)、賬戶管理、費用給付、組織效率等方面的優(yōu)勢，有效放大了基本醫(yī)療的保障效用，減輕政府增設(shè)人力及機構(gòu)的壓力，降低大病保險的運行成本，優(yōu)化市場資源的合理配置。

　　不僅如此，大病補充保險對職工保障程度的大幅度提升，帶動了太原市大多數(shù)職工及其用人單位積極參保，有效擴大了醫(yī)保覆蓋面：承保單位由2003年的1018個擴大到2012年8000多個，承保人數(shù)由11.5萬人增加至近100萬人，大病補充保險保費由690萬元增長到上億元。

　　三次提高封頂線：

　　“動態(tài)調(diào)整”先行探路

　　金姓患者，太原市電機五金廠一位57歲的退休女職工，又一名慢性腎病患者，連續(xù)15年接受腎透析治療。從太原市醫(yī)保中心個人結(jié)算信息調(diào)出的參保職工費用清單中，記者看到了這樣一串數(shù)字：

　　2004年，醫(yī)療總費用47517.33元，個人付費12473元，綜合報銷比例73.7%；

　　2006年，醫(yī)療總費用55783.53元，個人付費10649元，綜合報銷比例達80.9%；

　　2009年，醫(yī)療總費用85580.62元，個人付費14527元，綜合報銷比例達83%；

　　2012年，醫(yī)療總費用92610.99元，個人付費13105元，綜合報銷比例達85.8%。

　　不難看出，自2003年參加職工大病補充保險之后，該患者的報銷比例逐年提升，從2004年的73.7%提高到2012年的85.8%，個人付費逐年減少，顯著降低了個人的醫(yī)療負擔(dān)。

　　原來，隨著太原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋面的擴大，10年來職工參保人數(shù)連年遞增，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的繳費規(guī)模隨著工資水平上漲、參保人數(shù)增加而逐年增長。與此同時，醫(yī)療新技術(shù)廣泛使用，參保職工的醫(yī)療消費能力持續(xù)提升，一并帶來了醫(yī)療費用的持續(xù)上漲，基本醫(yī)�！胺忭斁�”有待提升。

　　2009年，太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)�！胺忭斁�”從原先的2.4萬元調(diào)整至3.5萬元，2010年再度上調(diào)至5萬元，2011年進一步上調(diào)至8萬元至今，保障程度穩(wěn)步提升。

　　“正是在基金出現(xiàn)結(jié)余、醫(yī)療費用持續(xù)上漲的背景下，有必要通過動態(tài)調(diào)整的機制提高參保職工的保障水平�！睔W陽湘晉對記者稱。

　　恰恰因為如此，參保職工大病補充保險的起付線也一并水漲船高，即從2.4萬元一路上調(diào)至8萬元。在合作雙方看來，這有效緩解了大病補充保險統(tǒng)籌基金的運行壓力，對“商保承辦人”可謂利好。原來，隨著醫(yī)保覆蓋面擴大和醫(yī)療費用、藥品價格在一段時期內(nèi)高達兩位數(shù)的增長，采用定額繳費辦法的大病補充保險在2005年面臨著較大壓力。2006年，政企雙方就調(diào)整繳費專門召開了聽證會。

　　“當時，我們幾個參加聽證會的職工代表都認為大病補充保險非常必要，同意提高繳費，并希望進一步提高保障程度。”作為當年參加聽證會的一員，徐俊平如是告訴記者。

　　由此，大病補充保險繳費標準由60元/人提高至96元/人。2009年，中國人壽上調(diào)大病補充保險“封頂線”：從2003年的10萬元上調(diào)至16.5萬元，醫(yī)保待遇最高合計20萬元；2010年再度上調(diào)至18萬元，合計23萬元；2011年進一步上調(diào)至32萬元，合計40萬元至今，進一步提高參保職工的保障水平。

　　無獨有偶。2012年8月，國家六部委聯(lián)合發(fā)布惠及10億城鄉(xiāng)居民的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，基于“保本微利”的原則，該意見首次明確，要合理控制商保機構(gòu)的盈利率，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立起相應(yīng)的“動態(tài)調(diào)整”機制。

　　“如此看來，太原市醫(yī)保中心和中國人壽10年來探路城鎮(zhèn)職工大病保險的做法，已經(jīng)基于基金盈虧平衡的考慮，以三次提高基本醫(yī)保封頂線、大病補充保險起付線及封頂線的做法，先行探索出現(xiàn)實版的動態(tài)調(diào)整機制�！敝袊�人壽太原分公司總經(jīng)理張文慶稱。

　　引入新醫(yī)療技術(shù)：

　　“生命質(zhì)量”明顯提升

　　“顯然，參保職工是最大的受益者�！睋�(jù)張靜副院長介紹，該院呼吸科患者武守忠，2011年因患肺癌共發(fā)生20.5萬元醫(yī)療費，結(jié)果，通過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷了8萬元，又通過大病補充保險報銷了符合醫(yī)保政策的10.4萬元，最終個人付費僅為2.1萬元，報銷比例接近90%。

　　而對于金姓患者老倆口而言，實施“動態(tài)調(diào)整”機制的大病補充保險帶給他們的最大意義不僅僅在于個人付費大大減少，還在于新型醫(yī)療手段納入醫(yī)保政策之后，讓他們“有條件”采用更加先進的治療方案。

　　“從2011年起，太原市醫(yī)保中心和中國人壽針對我們這些長期腎透析病人放開了灌流政策，每兩個月可報銷一次費用�！睋�(jù)金姓患者的老伴介紹，原來每個月需要做一次灌流，全部都是自費，每次花費1260元，現(xiàn)在根據(jù)新的醫(yī)保政策，每兩個月可報銷一次，每次報銷比例是：在職職工報銷85%，退休職工報銷87%。

　　據(jù)太原市中心醫(yī)院介紹，如果慢性腎病患者透析時間較長，容易引發(fā)各種并發(fā)癥。2011年，在醫(yī)保中心和中國人壽的共同努力下，雙方在醫(yī)保政策中新增加如灌流這樣的先進醫(yī)療手段，對于慢性腎病患者而言，這無疑是最大的福音。

　　此外，太原市醫(yī)保中心和中國人壽于2011年推出新的惠民政策：擴大門診報銷慢性病病種，在全國率先取消門診病人腎透析費用的總額控制，增加透析藥品種類，提高透析藥品總額，不僅減輕大病患者的經(jīng)濟負擔(dān)，更提高腎透析患者的“生命質(zhì)量”。

　　一系列惠民政策的推出，顯然會在一定程度上抵消提高大病補充保險起付線給“商保承辦人”帶來的利好，加之醫(yī)療費用和藥品價格的持續(xù)上漲，這項“普惠型”業(yè)務(wù)如何實現(xiàn)健康可持續(xù)運營，成為記者此行關(guān)注的焦點。

　　“一句話，遇到盈利時，不放松對專業(yè)管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的要求，遇到虧損時，避免簡單退出的思路和做法，在取得政府支持和承保條件調(diào)整的同時，不斷練好內(nèi)功，實現(xiàn)這一民生保障項目的可持續(xù)發(fā)展�！敝袊�人壽健康保險部副總經(jīng)理孫志軍稱，作為一項政府主導(dǎo)、保險公司承辦的準政策性業(yè)務(wù)，職工大病補充保險事關(guān)百姓醫(yī)療保障利益，事關(guān)多層次醫(yī)療保障體系的建立和完善，事關(guān)保險業(yè)風(fēng)險管理和經(jīng)濟補償職能的發(fā)揮，也事關(guān)企業(yè)乃至行業(yè)的市場信譽和社會形象，作為具體承辦人，中國人壽下一步將重點加強對定點醫(yī)院的管理，提升理賠服務(wù)，優(yōu)化支付結(jié)算手段，堅持專業(yè)化經(jīng)營導(dǎo)向，做好持續(xù)經(jīng)營、持久作戰(zhàn)的準備。

　　數(shù)據(jù)顯示，10年來，太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險的受益人次由2003年的374人次/年增長到4363人次/年，給付金額由2003年的419.81萬元/年增長到8180.05萬元/年，中國人壽承擔(dān)的風(fēng)險保額由114.90億元/年提升到3176億元/年，件均賠付由1.12萬元提高到2.33萬元，累計為3.99萬人次報銷了高達6.22億元的大病醫(yī)療費用，在總體上保持收支平衡經(jīng)營態(tài)勢的同時，讓大病患者的個人付費越來越少，讓大病患者的“生命質(zhì)量”越來越高。