人民網(wǎng)太原1月23日電（記者 彭亮）“要不是大病醫(yī)療保險(xiǎn)給了我‘救命錢’，我可能堅(jiān)持不到今天�！�57歲的太原電機(jī)廠職工金某，正在太原市中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療。1999年，她被查出患有慢性腎功能不全，自此開始了長(zhǎng)達(dá)十多年的治療歷程。

“一開始，每個(gè)月光做透析就要5000塊，都是自費(fèi)。為了治病，家里連買糧的錢都沒有了�！苯鹉痴f，“規(guī)律透析要一周3次，為了省錢，只能減少到一周2次或1次，什么時(shí)候堅(jiān)持不下去了什么時(shí)候做，能維持保命就行�！�

情況在2003年發(fā)生了變化。2003年，金某加入了太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。自此，她需要自付的治療費(fèi)用逐年下降。2012年，金某透析治療發(fā)生的費(fèi)用近10萬元，自費(fèi)負(fù)擔(dān)部分僅1萬元，其余均由基本及大病醫(yī)保支付。

金某并不是唯一的受益者。在太原，參加了大病醫(yī)保的近百萬城鎮(zhèn)職工，都能夠享受到大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90%的待遇。

從5元到8元

十多年前，太原市由于籌資與保障水平較低，城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，“因病返貧”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。2000年10月，太原市政府下發(fā)了《太原市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》。

到2003年，經(jīng)過太原市醫(yī)保主管單位的測(cè)算評(píng)估，太原市從3家商業(yè)保險(xiǎn)公司中，選擇與中國人壽合作，從“利民”、“惠民”、“便民”的方向出發(fā)，通過簽訂協(xié)議的方式，明確雙方權(quán)責(zé)，建立了具有“基本+補(bǔ)充”、“普惠+特惠”特色的大病醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

10年的發(fā)展歷程，并非一帆風(fēng)順。政府主導(dǎo)、商保補(bǔ)充的模式，必然會(huì)帶來政策思維和商業(yè)邏輯之間的反復(fù)磨合。

2005年之前，太原城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)是5元/人/月。由于籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低，這一政策險(xiǎn)些走上了“一年行、兩年平、三年停”的老套路。

所幸，對(duì)于相關(guān)各方來說，彼此的目標(biāo)和方向是高度一致的。

“在承辦太原職工大病醫(yī)保的過程當(dāng)中，我們得到了總公司和省分公司的大力支持，也不會(huì)因?yàn)槎唐诮?jīng)營效果不理想而放棄這項(xiàng)惠民業(yè)務(wù)�！敝袊�人壽太原市分公司總經(jīng)理張文慶說。

應(yīng)對(duì)困局的措施也得到了太原市社保中心的積極支持。2005年，太原大病醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到8元/人/月。它也順利邁過了發(fā)展歷程中的第一道難關(guān)。

變化與堅(jiān)守

然而，挑戰(zhàn)注定會(huì)隨著發(fā)展進(jìn)程而不斷出現(xiàn)。

2008年，中國人壽太原市分公司大病醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)營出現(xiàn)虧損。情況在變化中，應(yīng)對(duì)之法也在調(diào)整。同年，中國人壽建立風(fēng)險(xiǎn)備用金管理制度，用以調(diào)劑大病醫(yī)�；�金盈虧，年度結(jié)余全部進(jìn)入基金池，滾存到下一年度或用于提高保障水平，最大程度實(shí)現(xiàn)讓利于民。

虧損是多種因素共同作用的結(jié)果。惠民政策持續(xù)推出、醫(yī)保政策逐漸深入人心、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)不斷的上漲，甚至包括人口老齡化的無聲到來。

如同尿毒癥患者金某所說，“要是醫(yī)院不收錢，我就做，收錢的話，我就做不了了�！� 金某指的是“透析”。她并不了解“籌資標(biāo)準(zhǔn)”或“起付線封頂線”，只有最樸素的衡量：如果每次透析，自己自費(fèi)的部分在費(fèi)用總額的10%左右，那還負(fù)擔(dān)得起；如果自負(fù)比例太大，那只能把每周3次的頻率降低，甚至不做。

2011年，太原市醫(yī)保中心和中國人壽共同出臺(tái)新政策，取消了透析費(fèi)用的總額控制，按實(shí)際發(fā)生的治療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并增加了可報(bào)銷透析藥品的總額。“開始大家都不知道有這項(xiàng)惠民政策，慢慢地，知道的人多了，報(bào)銷人數(shù)增加了，費(fèi)用就增加了�！敝袊�人壽山西省分公司副總經(jīng)理武建平介紹說。

根據(jù)具體情況不斷調(diào)整應(yīng)對(duì)、想方設(shè)法堅(jiān)守政策初衷——這換來了太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保在運(yùn)行的10年之間總體上“保本微利”的經(jīng)營狀況。“低保費(fèi)、高保障”且緊貼民生需求的太原大病醫(yī)保，也因此得到了人社部領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)。

堅(jiān)守，無止境

歷經(jīng)10年的探索和發(fā)展，太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保的參保人數(shù)從最初的11.5萬人擴(kuò)展到99.25萬人；支付限額從起初的10萬元提高到了32萬元；大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一直保持在90%；10年累計(jì)為3.99萬人次報(bào)銷了總額達(dá)6.22億元的大病醫(yī)療費(fèi)用。太原市也成為全國范圍內(nèi)政企合作時(shí)間最長(zhǎng)、覆蓋范圍最廣、參保職工受益最深的省會(huì)城市之一。

“一家公司能持續(xù)經(jīng)營10年的這種情況，在全國比較鮮見，在省會(huì)城市更是絕無僅有的�！睆埼膽c說。

“中國人壽在籌資水平較低的情況下，積極而為，為政府分憂，為參保職工承保了基本醫(yī)療封頂線以上的費(fèi)用，保額從最初的10萬元提高到了目前的32萬元，使參保職工每年能夠享受40萬元的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，因而，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額超過了新醫(yī)改要求的社平工資6倍以上，統(tǒng)籌基金支付比例超過了新醫(yī)改要求的70%以上，在中部6省會(huì)城市中位居前列。”太原市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)兼醫(yī)保中心主任歐陽湘晉評(píng)價(jià)說。

惠民10年，市社保中心、中國人壽、定點(diǎn)醫(yī)院、參保職工以及得到幫助的患者，各個(gè)相關(guān)方都希望“太原模式”能夠延續(xù)下去。與此同時(shí)，情況和態(tài)勢(shì)也在不斷變化中。

當(dāng)老齡化悄然襲來，太原市65歲及以上人口達(dá)到33.3萬人時(shí)，未來的趨勢(shì)漸漸顯現(xiàn)：大病醫(yī)保受益人群進(jìn)一步擴(kuò)大。2012年，太原大病醫(yī)保的年度受益人數(shù)占總參保人數(shù)的千分之4.4。今后兩三年，這個(gè)比例可能會(huì)迅速提高，賠付壓力亦將隨之增大。

發(fā)展中所遇到的困難和障礙，總是會(huì)不斷出現(xiàn)。“太原模式”能否做得更久更好，還需相關(guān)各方堅(jiān)守初衷、因時(shí)制宜，不斷地探索與開拓。