4月10日，當(dāng)白宮發(fā)布2014年預(yù)算草案后，奧巴馬總統(tǒng)便陷入進(jìn)行中的預(yù)算斗爭(zhēng)之中，并同民主黨參議員一起，就國(guó)家未來(lái)的財(cái)政走勢(shì)同眾議院議員展開(kāi)激烈論戰(zhàn)。

　　如果預(yù)算草案與奧巴馬去年提出的方案完全一致，那么美國(guó)將在保持傳統(tǒng)醫(yī)療保障體系基本穩(wěn)定的條件下，減少醫(yī)療資源使用中的欺詐與浪費(fèi)行為，從而實(shí)現(xiàn)控制成本增長(zhǎng)的目標(biāo)。

　　奧巴馬總統(tǒng)的提案與眾議院預(yù)算委員會(huì)主席保羅·瑞安(威斯康星州)的共和黨預(yù)算草案存在沖突，保羅·瑞安主張將聯(lián)邦醫(yī)療養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N保費(fèi)支持體系。除此之外，奧巴馬總統(tǒng)的提案還與參眾兩院的民主黨預(yù)算草案存在矛盾，他們都反對(duì)以任何形式的私有化措施推進(jìn)在《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》基礎(chǔ)上的改革。

　　為與共和黨就削減赤字一事達(dá)成一致，奧巴馬表達(dá)了將顯著改變聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)體系的意愿，并告知眾議院共和黨議員，他愿意放寬醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的計(jì)算口徑，以有效控制成本上漲。

　　奧巴馬為了避免縮減支出，暗示將對(duì)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)體系采取改革措施。為避免3月1日自動(dòng)減支機(jī)制的開(kāi)啟，在談判的過(guò)程中，他表示將縮減衛(wèi)生保健支出，共計(jì)4000億美元。

　　奧巴馬計(jì)劃減少向醫(yī)藥公司的轉(zhuǎn)移支付，從而節(jié)省1400億美元；減少醫(yī)院為那些不支付費(fèi)用的病人支付賬單，節(jié)省共計(jì)300億美元；鼓勵(lì)提升醫(yī)院護(hù)理效率，帶來(lái)500億美元收入的增長(zhǎng)；鼓勵(lì)提供高端護(hù)理方案，同時(shí)要求富人患者支付更多治療費(fèi)用，帶來(lái)350億美元的收入的增長(zhǎng)。

　　實(shí)施醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃、支付延遲方案和廉政計(jì)劃，以及組建獨(dú)立支付咨詢委員會(huì)(IPAB)，以保證聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)可控，將為美國(guó)另外節(jié)省250億美元的支出。

　　Stacy Sanders(聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利中心主任)、David Lipschutz(醫(yī)療保險(xiǎn)中心的政策宣傳律師)以及Paul Van de Water(醫(yī)療保險(xiǎn)中心高級(jí)研究員)，預(yù)計(jì)奧巴馬發(fā)布的預(yù)算提案中，很可能包括其一直強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出條款。

　　卡托研究所高級(jí)研究員和改革專家Jagadeesh Gokhale也表示，他并不期待奧巴馬的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)改革有多大的改變�？紤]到最近發(fā)布的醫(yī)療衛(wèi)生成本預(yù)測(cè)，奧巴馬很可能更關(guān)注稅收調(diào)整而不是新的減支措施。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室(CBO)在月初發(fā)布的最新預(yù)算報(bào)告展望中指出，考慮到近年醫(yī)療衛(wèi)生成本增速低于預(yù)期，2020年醫(yī)療保險(xiǎn)支出預(yù)計(jì)將減少1260億美元。

　　Jagadeesh Gokhale表示，白宮官員將依據(jù)近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生成本的增速放緩態(tài)勢(shì)(從2010年開(kāi)始，增速已經(jīng)降到每年2.9%—3%之間)，得出“不需要在醫(yī)療衛(wèi)生方面采取更強(qiáng)的成本控制措施，除非成本增速達(dá)到7%—8%的水平”的結(jié)論。Gokhale還預(yù)測(cè)，白宮官員將強(qiáng)調(diào)加稅措施的重要性，并提議提高醫(yī)療保險(xiǎn)的薪資稅稅率。

　　奧巴馬2月12日的國(guó)情咨文似乎也暗示，他們將堅(jiān)持同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)改革提案。他所謂的針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的“溫和改革”，是指更傾向于采取減少對(duì)處方藥公司的納稅人補(bǔ)貼，讓年長(zhǎng)的富人分擔(dān)更多的成本，以及引入績(jī)效工資償付政策以實(shí)現(xiàn)削減赤字的目標(biāo)。

　　奧巴馬2013年預(yù)算優(yōu)先權(quán)很可能繼續(xù)保持

　　奧巴馬2013年財(cái)政預(yù)算提案中提出了類似的觀點(diǎn)。反對(duì)任何形式的保費(fèi)支持體系，并將2013年的財(cái)政計(jì)劃重點(diǎn)落在醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系改革以及在現(xiàn)有傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)框架下，減少對(duì)醫(yī)療資源的欺詐和浪費(fèi)。

　　去年，白宮管理和預(yù)算辦公室估計(jì)，奧巴馬針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃和其他醫(yī)療項(xiàng)目方面的改革將在未來(lái)十年內(nèi)節(jié)省3640億美元。

　　奧巴馬在他的2013年預(yù)算報(bào)告中寫(xiě)道：“改革的目標(biāo)是使那些關(guān)鍵的項(xiàng)目更有效，確保醫(yī)療衛(wèi)生體系能夠激勵(lì)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。我不支持那些努力將美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度變?yōu)榇�金券或是將我們的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃變?yōu)檎�體補(bǔ)助款的改革方案。如果那樣做了，將違背對(duì)美國(guó)老年人、殘疾人和低收入家庭的諾言�！�

　　為了實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，奧巴馬針對(duì)研究生醫(yī)療教育和承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)支出的農(nóng)村供應(yīng)商提出優(yōu)化的補(bǔ)貼方案。與此同時(shí)，針對(duì)由于受益人未能支付自付部分費(fèi)用或共擔(dān)費(fèi)用而導(dǎo)致的壞賬，政府也將提供補(bǔ)貼。

　　奧巴馬同時(shí)建議，統(tǒng)一低收入群體醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中的藥品支付政策，提升醫(yī)療保障體系的服務(wù)效率。

　　在去年的預(yù)算報(bào)告中，奧巴馬總統(tǒng)計(jì)劃在2017年、2019年和2021年對(duì)新增受益人額外增加25美元的補(bǔ)貼；向他們介紹家庭健康醫(yī)療合并支付政策；向那些決定購(gòu)買只需分擔(dān)較低成本的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人介紹保費(fèi)方面的相關(guān)問(wèn)題；增強(qiáng)獨(dú)立支付顧問(wèn)委員會(huì)的職能。

　　這個(gè)預(yù)算被認(rèn)為是解決有缺陷的可持續(xù)增長(zhǎng)率方案的一個(gè)途徑，但是多年來(lái)一直被立法者拒絕，主要是為了阻止醫(yī)生收入的急劇下降。此外，奧巴馬還呼吁要控制為了擴(kuò)大醫(yī)療覆蓋率而將患有各種慢性疾病的病人納入保障范圍所帶來(lái)的成本上漲。

　　在奧巴馬2013年預(yù)算報(bào)告中，另一節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)支出的渠道是減少對(duì)醫(yī)療資源的欺詐、浪費(fèi)和濫用。報(bào)告建議，如果醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商沒(méi)有及時(shí)更新注冊(cè)信息，將那些由于欺詐或違禁行為受到制裁的個(gè)人淘汰，政府有權(quán)對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行民事罰款或及時(shí)采取制裁措施。

　　最后，奧巴馬請(qǐng)求立法者確定，如果對(duì)受益人的請(qǐng)求負(fù)有法律賠償責(zé)任時(shí)，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃將作為最后付款人。此外，為應(yīng)對(duì)潛在的欺詐，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃應(yīng)該對(duì)150萬(wàn)的家庭醫(yī)療診所、醫(yī)療器械供應(yīng)商、醫(yī)生、醫(yī)院和其他供應(yīng)商進(jìn)行審查。

　　2014年的預(yù)算方案爭(zhēng)論中的焦點(diǎn)

　　瑞安2014年眾議院共和黨預(yù)算方案將在未來(lái)十年平衡聯(lián)邦財(cái)政預(yù)算赤字，到2023年共削減46000億美元的支出。盡管廢除了獨(dú)立支付顧問(wèn)委員會(huì)涉及的相關(guān)法律條款、保險(xiǎn)交易所補(bǔ)貼和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃擴(kuò)張三項(xiàng)內(nèi)容，這一預(yù)算草案仍然保留了《平價(jià)醫(yī)療法案》中削減7160億美元的醫(yī)療保險(xiǎn)支出的條款。

　　與之前的預(yù)算草案一樣，瑞安最后的提案將醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變?yōu)楸ＹM(fèi)支持體系。從2024年開(kāi)始，醫(yī)療保險(xiǎn)受益人將收到來(lái)自政府的“固定繳款計(jì)劃”或固定數(shù)額的資金，用于購(gòu)買保險(xiǎn)。

　　參議院預(yù)算委員會(huì)主席Patty Murray提出的2014財(cái)年參議院預(yù)算方案將削減18500億美元的財(cái)政赤字，其中包括削減2750億美元的醫(yī)療保健支出。這一預(yù)算議案反對(duì)額外醫(yī)療保險(xiǎn)支持，認(rèn)為這一計(jì)劃將阻礙原有醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的實(shí)施。參議院提出的預(yù)算報(bào)告，是建立在包括平價(jià)醫(yī)療法案在內(nèi)的改革的基礎(chǔ)上的，包含進(jìn)一步的激勵(lì)調(diào)整措施，鼓勵(lì)控制成本并減少浪費(fèi)和欺詐。

　　與參議院預(yù)算報(bào)告類似，國(guó)會(huì)眾議院民主黨2014年預(yù)算提案也反對(duì)將原來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃轉(zhuǎn)變?yōu)楸ＹM(fèi)支持計(jì)劃，并指出這一方案將醫(yī)療保健費(fèi)用上升的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給受益人。眾議院民主黨提出在下一個(gè)十年削減1410億美元的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的方案。這一預(yù)算方案可以避免醫(yī)療保險(xiǎn)支出的進(jìn)一步縮減，同時(shí)支持平價(jià)醫(yī)療法案改革。

　　他們的報(bào)告建議通過(guò)提高使用效率，而非削減預(yù)算來(lái)達(dá)到節(jié)省開(kāi)支的目的。國(guó)會(huì)眾議院民主黨支持平價(jià)醫(yī)療法案下的成本抑制條款，對(duì)奧巴馬按照醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃給予低收入受益人的處方藥補(bǔ)貼政策調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的提案也表示支持。此外，國(guó)會(huì)眾議院民主黨建議采取措施減少超額支付，并調(diào)整激勵(lì)措施。

　　譯自：2013年5月23日【美國(guó)】財(cái)政時(shí)報(bào)

　　編譯：工業(yè)和信息化部國(guó)際經(jīng)濟(jì)技術(shù)合作中心 耿文博王健

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