在北京平谷區(qū)上班的市民張小姐春節(jié)期間準(zhǔn)備出去旅游，1月21日她登陸中民保險(xiǎn)網(wǎng)，準(zhǔn)備為自己在假期購(gòu)買(mǎi)一份意外險(xiǎn)，她挑選了一款名叫 “中民健康保障計(jì)劃-大眾版”的意外險(xiǎn)產(chǎn)品，該保險(xiǎn)產(chǎn)品由大眾保險(xiǎn)公司提供，保費(fèi)350元/年。

　　然而，網(wǎng)站上的一則特別提示讓張小姐懵了：“請(qǐng)注意：北京平谷區(qū)所有醫(yī)院就醫(yī)均不給予理賠”。張小姐查詢(xún)到，該保險(xiǎn)中注明的可以理賠的醫(yī)院包含中國(guó)境內(nèi) （不包含港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院，但唯獨(dú)把北京平谷區(qū)所有醫(yī)院列入不予理賠行列。

　　就張小姐的疑問(wèn)，一位保險(xiǎn)人士昨日在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)坦言，“一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，單獨(dú)把一個(gè)地區(qū)作為除外行列，這樣的限制很罕見(jiàn)�！�

　　然而，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者查詢(xún)多家公司的意外保險(xiǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，上述現(xiàn)象并不是個(gè)案，例如合眾人壽和太平養(yǎng)老在中民保險(xiǎn)網(wǎng)銷(xiāo)售的意外險(xiǎn)也有類(lèi)似條款。

　　多家保險(xiǎn)公司拒賠平谷醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用，事件背后究竟發(fā)生了什么？調(diào)查中某險(xiǎn)企內(nèi)部人士在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)坦言，拒賠的原因是當(dāng)?shù)卮嬖谝馔怆U(xiǎn)騙保的現(xiàn)象，保險(xiǎn)公司這樣做也是迫于無(wú)奈。

　　出現(xiàn)“平谷不能賠”條款 /

　　昨日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者登陸中民保險(xiǎn)網(wǎng)，查詢(xún)到了張小姐準(zhǔn)備購(gòu)買(mǎi)的上述意外保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)產(chǎn)品由大眾保險(xiǎn)公司提供，保費(fèi)350元/年，保險(xiǎn)責(zé)任包括：重大疾病、意外傷害、公共交通工具意外、電梯意外、意外醫(yī)療、意外住院津貼、意外重癥監(jiān)護(hù)津貼等。

　　根據(jù)中民保險(xiǎn)網(wǎng)的提示，大眾保險(xiǎn)目前在北京、上海、江蘇、浙江、安徽、福建等地有分支機(jī)構(gòu)，客戶(hù)從中民保險(xiǎn)網(wǎng)購(gòu)買(mǎi)，后續(xù)變更與理賠事務(wù)均可由中民保險(xiǎn)網(wǎng)協(xié)助辦理。網(wǎng)站提示顯示，“本計(jì)劃所指醫(yī)院必須是在中國(guó)境內(nèi)（不包括港、澳、臺(tái)）按衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)分類(lèi)中的二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院，除北京市平谷區(qū)所有醫(yī)院。”中民保險(xiǎn)官網(wǎng)還特別用“黑體字”提醒：“請(qǐng)注意：北京平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠”。

　　這款意外險(xiǎn)為什么要拒賠平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)費(fèi)用？是否因?yàn)槠焦葏^(qū)沒(méi)有二級(jí)及以上醫(yī)院？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者查詢(xún)北京平谷區(qū)衛(wèi)生局官方網(wǎng)站發(fā)現(xiàn)，該區(qū)的二級(jí)醫(yī)院有：北京市平谷區(qū)醫(yī)院、北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京市平谷區(qū)婦幼保健院、北京市平谷區(qū)岳協(xié)醫(yī)院、北京平谷區(qū)精神病醫(yī)院等五家,其中平谷區(qū)醫(yī)院是公立二級(jí)甲等醫(yī)院。

　　牽扯多家險(xiǎn)企意外險(xiǎn) 

　　那么，是否只有大眾保險(xiǎn)的意外險(xiǎn)產(chǎn)品拒賠平谷醫(yī)院的理賠費(fèi)用呢？

　　《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者隨后對(duì)中民保險(xiǎn)網(wǎng)銷(xiāo)售的大眾保險(xiǎn)公司提供的意外險(xiǎn)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示中民保險(xiǎn)網(wǎng)意外保險(xiǎn)頻道內(nèi)大眾保險(xiǎn)公司的13款意外保險(xiǎn)產(chǎn)品都有這個(gè)特別提示：“請(qǐng)注意，北京平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠”。

　　與此同時(shí)，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了大眾保險(xiǎn)外，合眾人壽和太平養(yǎng)老在該網(wǎng)站上銷(xiāo)售的意外險(xiǎn)產(chǎn)品也含有此條款。

　　比如太平養(yǎng)老的一款“太平盛世綜合意外險(xiǎn)（白金計(jì)劃）在網(wǎng)站提示中稱(chēng)：“本計(jì)劃若出險(xiǎn)，請(qǐng)?jiān)诒本┢焦鹊貐^(qū)以外的符合條款規(guī)定的醫(yī)院就醫(yī)。（北京平谷地區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的理賠均不受理）”。不過(guò)，記者查詢(xún)?cè)摼W(wǎng)站銷(xiāo)售的中國(guó)人壽、中國(guó)平安等大型保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的提示。

　　隨后，記者再次隨機(jī)抽取一家保險(xiǎn)網(wǎng)慧擇網(wǎng)。據(jù)了解，慧擇網(wǎng)銷(xiāo)售的人身意外傷害保險(xiǎn)中，其中大眾保險(xiǎn)、太平養(yǎng)老也都規(guī)定，拒賠平谷區(qū)所有醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。華泰財(cái)險(xiǎn)一些意外險(xiǎn)產(chǎn)品雖不拒賠平谷所有醫(yī)院，但“慧擇年年無(wú)憂(yōu)綜合意外險(xiǎn)黃金計(jì)劃”產(chǎn)品中明確表示：“請(qǐng)注意，被保險(xiǎn)人在北京市平谷區(qū)醫(yī)院和北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的任何住院津貼不在本保險(xiǎn)保障范圍之內(nèi)�！�

　　保險(xiǎn)公司稱(chēng)存騙保現(xiàn)象 

　　為何平谷的醫(yī)院會(huì)遭到一些保險(xiǎn)公司抵制呢？當(dāng)記者以北京平谷市民的身份，提出購(gòu)買(mǎi)合眾安心綜合意外保障計(jì)劃時(shí)，合眾人壽的客服人員解釋稱(chēng)，這款保險(xiǎn)是一款直銷(xiāo)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，北京平谷區(qū)所有的醫(yī)院就醫(yī)都是不賠的，而且即便是在公司官網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)也有這樣的規(guī)定。當(dāng)問(wèn)及為何有這樣的規(guī)定時(shí)，該客服人員解釋稱(chēng)，要到公司指定的醫(yī)院去就醫(yī)才能獲得理賠，但是目前平谷區(qū)所有的醫(yī)院都不是指定的醫(yī)院，該客服人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)，這是公司的規(guī)定。

　　面對(duì)同樣的問(wèn)題，太平養(yǎng)老保險(xiǎn)公司的客服人員也解釋稱(chēng)，是公司的規(guī)定。

　　《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者就此向中民保險(xiǎn)網(wǎng)咨詢(xún)時(shí)，該網(wǎng)站的客服人員解釋稱(chēng)，主要是平谷那邊的醫(yī)院騙保特別多，而且合眾人壽、大眾保險(xiǎn)等公司都提示 “在平谷區(qū)的醫(yī)院就醫(yī)不理賠”，這說(shuō)明問(wèn)題是比較嚴(yán)重的。該客服人員表示，保險(xiǎn)公司不可能去改變醫(yī)院，所以才會(huì)作出這樣的說(shuō)明。

　　當(dāng)記者問(wèn)道：如果我買(mǎi)了意外保險(xiǎn)，在平谷區(qū)那邊出了意外事故，難道還要把我送回市區(qū)來(lái)救治嗎？客服人員稱(chēng)，是這樣的。同時(shí)，該客服人員建議記者購(gòu)買(mǎi)那些沒(méi)有這種提示的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　中民保險(xiǎn)網(wǎng)總經(jīng)理喻周在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)赜袔准裔t(yī)院不誠(chéng)信，比如說(shuō)幫助患者修改病歷。他舉例稱(chēng)，保險(xiǎn)公司時(shí)常遇到這樣的情況，比如說(shuō)10月8日投保，而醫(yī)院的情況顯示客戶(hù)生病可能是10月9日、10月10日等，但客戶(hù)實(shí)際的生病時(shí)間可能是10月7日。他透露，說(shuō)白了就是由于醫(yī)院和患者的不誠(chéng)信，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司不得不采取一些措施，比如說(shuō)不承保或者作出這樣的特別約定等。他們大約是2012年下半年陸續(xù)接到保險(xiǎn)公司類(lèi)似的提醒。有的公司沒(méi)有發(fā)來(lái)此類(lèi)提示，網(wǎng)站也就沒(méi)有掛出來(lái)。

　　某險(xiǎn)企一位不愿具名的人士在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)坦言，那邊（平谷）存在一些騙保的行為，目前有的保險(xiǎn)公司干脆不向平谷地區(qū)客戶(hù)銷(xiāo)售意外險(xiǎn)，有的保險(xiǎn)公司則是以這種特別約定的方式告訴客戶(hù)出了意外事故不要去平谷那邊的醫(yī)院就醫(yī)。他坦言，保險(xiǎn)公司這樣做也是沒(méi)有辦法。

　　保險(xiǎn)公司該不該理賠?/

　　事實(shí)上，大多數(shù)的保險(xiǎn)合同都規(guī)定，客戶(hù)在出險(xiǎn)后到國(guó)家認(rèn)可的二級(jí)（含二級(jí)）以上公立醫(yī)院治療都是可以獲得理賠的。

　　如果保險(xiǎn)公司在銷(xiāo)售時(shí)將 “北京平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠”的提示語(yǔ)告知客戶(hù)了的話(huà)，那么這個(gè)約定就可以相當(dāng)于保險(xiǎn)合同中特別約定的模式了，無(wú)疑具有法律效益的。如果消費(fèi)者真的在平谷區(qū)發(fā)生意外事故，而在平谷區(qū)的二級(jí)公立醫(yī)院接受了治療，保險(xiǎn)公司不賠也是有法律依據(jù)的。

　　事實(shí)上，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于部分險(xiǎn)企拒賠平谷地區(qū)醫(yī)院的做法，業(yè)內(nèi)也有爭(zhēng)議。

　　平安財(cái)險(xiǎn)北京分公司一位不愿具名的管理人員在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示，保險(xiǎn)公司如果發(fā)現(xiàn)這些地區(qū)的醫(yī)院存在聯(lián)合客戶(hù)騙保的行為，可以向衛(wèi)生主管部門(mén)舉報(bào)，借助衛(wèi)生主管部門(mén)的力量對(duì)醫(yī)院的行為進(jìn)行約束，當(dāng)然也可以借助行業(yè)協(xié)會(huì)的力量等。如果客戶(hù)在真的出了事故而在這些醫(yī)院就醫(yī)，保險(xiǎn)公司說(shuō)不賠估計(jì)也說(shuō)不過(guò)去，保險(xiǎn)公司如果真的發(fā)現(xiàn)醫(yī)院幫助客戶(hù)騙保的話(huà)，可以對(duì)騙保的部分不賠，對(duì)不存在騙保的部分還是需要進(jìn)行理賠的，不能一竿子打死。他認(rèn)為，保險(xiǎn)公司這種拒賠平谷區(qū)所有醫(yī)院的做法不合理。

　　北京平谷區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，截至目前平谷區(qū)衛(wèi)生局還沒(méi)有接到任何一家保險(xiǎn)公司就部分醫(yī)院存在騙保的問(wèn)題進(jìn)行交涉，也沒(méi)有接到一家保險(xiǎn)公司向平谷區(qū)衛(wèi)生局反映平谷區(qū)某個(gè)醫(yī)院存在騙保的問(wèn)題。同時(shí)，該負(fù)責(zé)人稱(chēng)，他們就記者反映的情況 （即中民保險(xiǎn)網(wǎng)上銷(xiāo)售的大眾保險(xiǎn)、合眾保險(xiǎn)、中國(guó)太平三家公司各一款意外險(xiǎn)產(chǎn)品規(guī)定的“請(qǐng)注意：北京平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠”）跟保險(xiǎn)公司進(jìn)行了核實(shí)，保險(xiǎn)公司說(shuō)沒(méi)有這個(gè)規(guī)定，該負(fù)責(zé)人建議記者再跟保險(xiǎn)公司（或保監(jiān)會(huì)）核實(shí)一下這個(gè)消息來(lái)源，因?yàn)檫@個(gè)信息大多來(lái)自于中民保險(xiǎn)網(wǎng)。