新京報(bào)訊 （記者劉洋）因保險(xiǎn)公司使用的相關(guān)理賠條例14年未曾修訂過，近日，朝陽法院向中國保監(jiān)會發(fā)出司法建議，建議大幅修訂《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡稱《比例表》）。

　　據(jù)了解，像器官摘除、皮膚燒傷等傷殘情況均不在該表理賠之列，導(dǎo)致受害者傷殘理賠困難。朝陽法院審理的此類案件中，70%的案件均因保險(xiǎn)公司不接受調(diào)解而被判駁回。

　　致殘索賠“靠運(yùn)氣”

　　據(jù)介紹，實(shí)際辦案中，當(dāng)事人脾臟被摘除，投保了意外傷害保險(xiǎn)卻遭保險(xiǎn)公司拒賠，其拒賠的理由就是其傷害情況不在《比例表》內(nèi)。隨后只能由法院調(diào)解賠償。

　　法官介紹，如保險(xiǎn)公司不同意調(diào)解，法院就只能依據(jù)合同約定判決駁回原告的訴訟請求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在近三年朝陽法院審理的此類案件中，約70%的案件均因保險(xiǎn)公司不接受調(diào)解而被判駁回。其中四成以上的原告都會上訴，但由于保險(xiǎn)條款規(guī)定明確、傷害情況不在《比例表》內(nèi)，即使上訴，案件悉數(shù)維持原判。

　　此外，法官介紹，在不同的財(cái)務(wù)核算時(shí)段，保險(xiǎn)公司的態(tài)度往往不同。財(cái)務(wù)核算相對寬松時(shí)，保險(xiǎn)公司才愿意“救助性通融賠付”。也就是說，是否能拿到保險(xiǎn)賠付要看“運(yùn)氣”。

　　理賠條例滯后，部分傷殘索賠無依據(jù)

　　據(jù)悉，《比例表》是中國人民銀行于1998年制定，保監(jiān)會成立后發(fā)布《關(guān)于繼續(xù)使用的通知》，明確各保險(xiǎn)公司繼續(xù)按《比例表》執(zhí)行�！侗壤�表》關(guān)于殘疾等級、殘疾程度分為7級34項(xiàng)。記者注意到，這些項(xiàng)目主要集中于肢體殘疾。很多傷殘索賠無據(jù)可依。

　　法院經(jīng)調(diào)研認(rèn)為，相對于現(xiàn)代職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及活動以外危險(xiǎn)的增加，《比例表》14年未作修訂，內(nèi)容過于滯后。像器官摘除、皮膚燒傷等在《比例表》中均沒有，“甚至連骨折后造成部分活動功能受限致殘的都不在《比例表》中�！�

　　案例

　　脾臟摘除、燒傷獲賠難

　　據(jù)朝陽法院介紹，2011年9月，49歲的郝先生在中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司投保了一份“國壽綜合意外傷害保險(xiǎn)”，被保險(xiǎn)人為郝先生本人，保險(xiǎn)金額為10萬元。兩個月后，郝先生因交通事故被撞傷，進(jìn)行了脾臟切除手術(shù)，經(jīng)司法鑒定，構(gòu)成八級傷殘。

　　為此，郝先生向保險(xiǎn)公司提出理賠申請，卻遭到拒絕。郝先生遂起訴到法院。因在《比例表》未找到對應(yīng)賠付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)自身傷殘程度，郝先生要求中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。

　　另一名起訴該公司的李先生也在打著理賠官司。2009年4月，曹女士作為投保人、李先生作為被保險(xiǎn)人向中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司投保了國壽意外傷害999急救保險(xiǎn)。同年9月，李先生因“乙炔火焰燒傷面、頸、軀干、雙上肢、右下肢”，全身25%燒傷，被鑒定為八級傷殘。而保險(xiǎn)公司根據(jù)《比例表》稱李先生未達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)。李先生起訴要求理賠20萬元。

　　據(jù)法官介紹，上述兩起案件，經(jīng)法官多次主持調(diào)解工作，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司才同意通融理賠，最終，分別給付郝先生9000元、李先生13萬元。（劉洋）