目前，大病醫(yī)保的受益人次由2003年的374人次/年增長(zhǎng)到4363人次/年，給付金額由419.81萬(wàn)元/年增長(zhǎng)到8180.05萬(wàn)元/年，中國(guó)人壽承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)保額也由114.90億元/年提升到3176億元/年，累計(jì)已為3.99萬(wàn)人次報(bào)銷了高達(dá)6.22億元的大病醫(yī)療費(fèi)用，年度受益人數(shù)占總參保人數(shù)的4.4％。。

“以前病人經(jīng)常來(lái)醫(yī)院鬧事，現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有這樣的情況了，制度越來(lái)越好，老百姓也就越來(lái)越滿意�！碧�原市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)張靜說(shuō)。

10年間，太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保從降低起付線、提高封頂線、增加統(tǒng)籌支付范圍和比例等各個(gè)方面進(jìn)行了調(diào)整，大幅提高了參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和保障水平，讓看不起病、不敢看病和因病致貧等現(xiàn)象逐漸遠(yuǎn)去。

惠民 便民 利民

“要是醫(yī)院不收錢，我就做，收錢的話，我就做不了。”57歲的患者金女士，因患上尿毒癥，長(zhǎng)期透析達(dá)15年。

昂貴的透析費(fèi)一直是透析患者最大的一塊心病，許多家庭因此承受了巨額的醫(yī)療費(fèi)用。為改變這種狀況，2011年中國(guó)人壽和太原市醫(yī)保中心共同出臺(tái)新政策，取消了透析費(fèi)用的總額控制，按實(shí)際發(fā)生的治療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并增加可報(bào)銷透析藥品的總額。

此外，為方便門診透析、器官移植后服用抗排異藥的參保職工減輕他們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，中國(guó)人壽與醫(yī)保中心合作，為這部分人開(kāi)通了即時(shí)結(jié)算服務(wù)。得益于大病醫(yī)保的托底保障，截至2012年，共有224人享受到此項(xiàng)服務(wù)，即時(shí)墊付大病補(bǔ)償金389萬(wàn)元。中國(guó)人壽正在與醫(yī)保中心合作，擴(kuò)大即時(shí)結(jié)算服務(wù)的范圍，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的全覆蓋，以減少患者墊付資金的負(fù)擔(dān)。

中國(guó)人壽在2003年與太原市醫(yī)保中心建立了合署辦公模式，在醫(yī)保中心設(shè)立大病醫(yī)保服務(wù)窗口，以一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)為目標(biāo)，建立了從接案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核、賠付等全方位作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)，較好地實(shí)現(xiàn)了低成本、高質(zhì)量的運(yùn)作。

相互合作 相互制約

為提高持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力、提升服務(wù)水平，中國(guó)人壽強(qiáng)化與醫(yī)保中心的合作，在風(fēng)險(xiǎn)管控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和醫(yī)保日常管理等三個(gè)層面實(shí)現(xiàn)融入，形成合力。

通過(guò)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理技術(shù)優(yōu)勢(shì)，利用壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，中國(guó)人壽積極開(kāi)展基金使用效率分析，定期對(duì)職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并提出建議，為各項(xiàng)政策的制定提供合理的數(shù)據(jù)支撐。

2010年起，中國(guó)人壽太原市分公司與醫(yī)保中心共同成立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督檢查組，有效介入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。通過(guò)共同開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查和常規(guī)檢查工作，遏制不合理收費(fèi)300多萬(wàn)元。同時(shí)，中國(guó)人壽與醫(yī)保中心成立了會(huì)審組，共同對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行審核評(píng)價(jià)。審核不合格且經(jīng)整改仍不合格者，醫(yī)保中心將取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

通過(guò)有效介入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理，共同搭建起了公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)�；颊呷�方相互制衡的平臺(tái)，在遏制過(guò)度收費(fèi)、引導(dǎo)合理消費(fèi)以及優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)上取得明顯成效。

太原市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保雖經(jīng)歷了起伏波折，但總體上實(shí)現(xiàn)了保本微利的經(jīng)營(yíng)態(tài)勢(shì)，也成功探索出一種“政府主導(dǎo)、合署辦公、專業(yè)運(yùn)作、主動(dòng)服務(wù)”的運(yùn)營(yíng)模式。目前，綜觀全國(guó)各地層出不窮的醫(yī)保運(yùn)作模式，像太原市這樣經(jīng)歷10年探索出的“低保費(fèi)、高保障”且緊貼民生需求的大病醫(yī)保，能否成為具有推廣性的“太原模式”，值得關(guān)注。

（來(lái)源：中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)）