重復(fù)收費(fèi)、分解住院規(guī)避醫(yī)�？刭M(fèi)、利用虛假發(fā)票騙取醫(yī)療保障待遇……在寧夏回族自治區(qū)，近年來出現(xiàn)了一些通過尋求醫(yī)保制度中的漏洞，為單位或者個人牟利的行為。

　　日前，寧夏出臺了《基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督辦法（草案）》（以下簡稱《監(jiān)督辦法》），對防范這些影響醫(yī)�；�金安全的行為，給出操作性較強(qiáng)的解決辦法。

　　信息化監(jiān)控，一年追回醫(yī)�；�金118萬元

　　離休干部王某某病故后，其家屬攜帶王某某生前半年在異地3次住院總計34萬余元的費(fèi)用單據(jù)到寧夏相關(guān)部門報銷費(fèi)用。工作人員因金額巨大且部分票據(jù)難辨真?zhèn)螘壕徚速M(fèi)用報銷。后經(jīng)實地查證，34萬余元醫(yī)療費(fèi)用中，1次住院的18萬元醫(yī)療費(fèi)用屬實，可在政策范圍內(nèi)報銷；另外2次16萬元醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票是假發(fā)票。　

　　寧夏社會保險事業(yè)管理局局長孫曉軍表示，目前基本醫(yī)療保險領(lǐng)域，違規(guī)現(xiàn)象比較突出。部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、零售藥店、參保人員以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，存在過度醫(yī)療、冒名就醫(yī)、刷醫(yī)保卡購物，或者相互串通，采取偽造就醫(yī)證明材料等手段騙取醫(yī)療保險基金支出等行為。然而，“《社會保險法》對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任規(guī)定得較為原則，不夠細(xì)化�！睂O曉軍說。

　　在孫曉軍看來，傳統(tǒng)的人工查賬、現(xiàn)場取證等方式已經(jīng)不能適應(yīng)保障基本醫(yī)療保險基金安全的要求，需要采用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控技術(shù)對基本醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、參保人員的就醫(yī)購藥和醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行實時監(jiān)督。

　　2012年，寧夏成立醫(yī)保監(jiān)控中心，利用數(shù)字化手段對參保人員、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、醫(yī)師等執(zhí)業(yè)人員的就醫(yī)診療行為進(jìn)行監(jiān)控。在銀川、石嘴山、吳忠、固原、中衛(wèi)五個地級市同步組建醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)。

　　信息化監(jiān)控實施一年來，寧夏查處了分解住院、不合理用藥和檢查等一批違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，共追回醫(yī)�；�金118萬元�！霸诒O(jiān)控工作開展過程中，區(qū)市兩級醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)不得不面對執(zhí)法主體地位和職責(zé)權(quán)限不夠清晰，違法違規(guī)行為查處缺乏執(zhí)行規(guī)范和依據(jù)的不利境地。”孫曉軍說，這是寧夏出臺《監(jiān)督辦法》的原因�！�

　　參保人員騙取醫(yī)保待遇，可能被追究刑事責(zé)任

　　寧夏的《監(jiān)督辦法》有不少創(chuàng)新。

　　首先，通過社會保險行政部門的委托，賦予醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)行政執(zhí)法權(quán)，明確其主體地位和相關(guān)主管部門的職責(zé)。其次，對“騙取”做出解釋，列舉了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等騙取醫(yī)�；�金支出的十一種具體行為、參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的三種具體行為，將《社會保險法》的原則性規(guī)定具體化，增強(qiáng)了操作性。

　　另外，還明確了用人單位不得為參保人員出具虛假就醫(yī)證明、幫助參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的禁止性規(guī)定，將監(jiān)督范圍擴(kuò)展至用人單位。

　　以《社會保險法》為立法依據(jù)，《監(jiān)督辦法》將騙保行為及與騙取金額二倍以上五倍以下的罰款直接關(guān)聯(lián)，增加了中止履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定，細(xì)化了責(zé)任追究。

　　寧夏醫(yī)保監(jiān)控中心主任吳蘭介紹說，《監(jiān)督辦法》實施后，重復(fù)收費(fèi)行為，除要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回醫(yī)�；�金外，醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)還可根據(jù)違規(guī)性質(zhì)、情節(jié)、金額等，提出二倍以上五倍以下的行政罰款、中止履行三個月以上六個月以下醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的處理處罰意見，增強(qiáng)了處理處罰的威懾力。騙取醫(yī)保待遇的行為，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用除不予報銷外，還可能面臨嚴(yán)厲的行政制裁，并且有可能被追究刑事責(zé)任。

　　人均定額付費(fèi)是醫(yī)�？刭M(fèi)的基本方式，按規(guī)定高于定額一定比例內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%，高于定額一定比例以上的醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。但是，有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院，人為提高住院次數(shù)，降低人均住院費(fèi)用，規(guī)避人均定額付費(fèi)的控費(fèi)措施�！熬头纸庾≡盒袨槎�言，除要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回基金和強(qiáng)化自律外，還可以通過行政處罰等進(jìn)行強(qiáng)有力的外部規(guī)范和制約�！眳翘m說。

　　吳蘭告訴記者，今后寧夏還將陸續(xù)制定出臺配套制度和措施，進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)的行政裁量權(quán)，同時制定出臺定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師誠信管理辦法，細(xì)化醫(yī)師等執(zhí)業(yè)人員診療行為的監(jiān)管和誠信考核約束。

　　“《監(jiān)督辦法》實施后，違規(guī)違法行為和法律責(zé)任的明確可以為監(jiān)控機(jī)構(gòu)切實履行監(jiān)控職責(zé)提供合法依據(jù)和執(zhí)行規(guī)范，不僅利于老百姓救命錢的嚴(yán)格監(jiān)管，更有利于維護(hù)醫(yī)�；�金安全�！睂幭娜松鐝d廳長馮志強(qiáng)表示。