人民網(wǎng)北京4月4日電 （張文婷）國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)今年兩次公開(kāi)提及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（下稱“大病保險(xiǎn)”）。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦也給出了最后時(shí)間表：即今年6月底前所有省份要啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。在業(yè)界看來(lái)，大病保險(xiǎn)今年將駛?cè)肟燔嚨�。�?lái)自中國(guó)保監(jiān)會(huì)的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險(xiǎn)已在全國(guó)25個(gè)省的144個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面推開(kāi)，覆蓋人口3.6億。

2012年8月30日六部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病醫(yī)保正式啟動(dòng)。隨后經(jīng)過(guò)了超過(guò)半年的摸索，保監(jiān)會(huì)于3月20日發(fā)布了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（下稱《暫行辦法》），對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的具體細(xì)則進(jìn)行了規(guī)范。其中，除了更強(qiáng)調(diào)資質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)管理外，對(duì)盈利的規(guī)定也產(chǎn)生了微調(diào)，大原則仍主要是保本微利。

如今，大病保險(xiǎn)已試點(diǎn)一年有余，試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平大幅提高，減少了“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。但是，由于各地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況不一樣，使用和基金結(jié)余的情況也差異較大，各商業(yè)保險(xiǎn)公司也在不斷探索特色的運(yùn)作模式。

遼寧模式:額度承保

因大病保險(xiǎn)由地方政府進(jìn)行統(tǒng)籌，因此不同地區(qū)在業(yè)務(wù)開(kāi)展時(shí)間、籌資水平、報(bào)銷范圍等方面存在很大差異性。

例如遼寧采取的是額度承保方式，只要被保險(xiǎn)人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付線就可以得到補(bǔ)償，從而使得“小病重癥患者”也有機(jī)會(huì)得到幫助，真正緩解農(nóng)村家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

按照規(guī)定，遼寧省參合農(nóng)民就診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，享受大病保險(xiǎn)賠付，全省統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，即經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，農(nóng)民個(gè)人自付超過(guò)1萬(wàn)元部分，可享受到大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%的政策，且不設(shè)封頂線。

數(shù)據(jù)顯示，遼寧省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人次從6月底的2689人次增至11月底的17531人次，補(bǔ)償金額從6月底的560萬(wàn)元增至11月底的7517萬(wàn)元，件均補(bǔ)償金額從2084元提高到4288元，5個(gè)月件均補(bǔ)償金額激增超一倍。

隨著賠付率和補(bǔ)償比例的提高，承保保險(xiǎn)公司如何實(shí)現(xiàn)收支平衡呢？

根據(jù)六部委下發(fā)的文件，承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司要達(dá)到一定資質(zhì)，并且一律按照“保本微利”的原則經(jīng)營(yíng)。此外，據(jù)中國(guó)人壽遼寧省分公司副總經(jīng)理盧虎瑞介紹，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由統(tǒng)籌節(jié)余基金或年度新增資金籌資，并不會(huì)增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大病醫(yī)保制度實(shí)施一年來(lái)，令人憂心的一些情況開(kāi)始顯現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的，這部分財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)并不樂(lè)觀，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)虧損可能性較大。

造成這種尷尬處境的背后，籌資不足是保險(xiǎn)業(yè)界普遍認(rèn)為的不爭(zhēng)事實(shí)。低水平的籌資對(duì)應(yīng)的卻是不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療支出。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的正常增長(zhǎng)、過(guò)去應(yīng)治未治的就醫(yī)需求的釋放、不合理就醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療都帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，而這可能使大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。

本來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是為了提高效率而特意進(jìn)行的新嘗試，但是由于缺乏制度制約，面對(duì)地方政府和醫(yī)保部門(mén)、面對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生、面對(duì)病患和投保人，保險(xiǎn)公司既難以深入?yún)⑴c規(guī)則制定，也需要政府的大力支持才能開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管控。

如果虧損面繼續(xù)擴(kuò)大，無(wú)疑將給大病保險(xiǎn)制度的推廣蒙上難以散去的陰影。因此，業(yè)界呼吁，大病保險(xiǎn)制度的完善運(yùn)行應(yīng)總結(jié)目前的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，需要盡快對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例、統(tǒng)籌層次，以及就醫(yī)、結(jié)算管理制度、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇標(biāo)準(zhǔn)等基本政策進(jìn)行合理而明確的規(guī)定。否則，大病保險(xiǎn)制度不僅不能進(jìn)一步放大保障效用，補(bǔ)充、延伸和拓展基本醫(yī)療保障制度，減輕有實(shí)際需求人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，反而可能會(huì)阻礙多層次醫(yī)療保障體系的健全完善，妨礙全民醫(yī)保制度建設(shè)的向前推進(jìn)。