新農(nóng)合模式成熟可復(fù)制推廣

2009年國務(wù)院明確了在確保資金安全前提下，“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”，全國陸續(xù)出現(xiàn)了中國人壽參與的“宜興模式”、“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”和“番禹模式”，以及中國人保健康參與的“湛江模式”、太平洋保險參與的“江陰模式”。其中“洛陽模式”令政府管理成本降費8成。

數(shù)據(jù)顯示，最近幾年，由于商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合基金管理與后續(xù)理賠服務(wù)，使新農(nóng)合業(yè)務(wù)基金規(guī)模增長迅速。2011年新農(nóng)合基金支出達(dá)到1710.2億元，相比于2010年基金支出1187.8億元，規(guī)模已增長了40%。隨著新農(nóng)合基金規(guī)模擴大，基金的管理面臨更大風(fēng)險。衛(wèi)生部副部長劉謙說：“積極推進商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)，旨在提升醫(yī)療保障基金抵御風(fēng)險的能力，保障關(guān)乎民生的基金安全�！敝袊�人壽有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹經(jīng)驗時說：“新農(nóng)合業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司運作將大力提高社保基金的運作效率，同時也能更好的提高抵御風(fēng)險能力�！�

在中國人壽的新農(nóng)合管理經(jīng)驗中，最值得分享的是“洛陽模式”。從2007年1月，洛陽市政府與洛陽國壽簽訂了委托承辦協(xié)議，從當(dāng)年1月起，把五縣七區(qū)260多萬人的新農(nóng)合補助支付業(yè)務(wù)通過政府購買服務(wù)的方式，委托洛陽國壽經(jīng)辦。洛陽政府于2008年9月和2009年7月，又主動擴大經(jīng)辦范圍，將全市17個縣（區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和洛陽伊川縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險交由洛陽市分公司經(jīng)辦。2011年，洛陽市分公司服務(wù)新農(nóng)合參合人員262萬人，當(dāng)年新增管理資金6.02億元，共為255萬人次提供醫(yī)療費用補償支付服務(wù)，支付金額4億元。

面對洛陽高達(dá)4億元、涉及262萬人的新農(nóng)合基金的管理和服務(wù)，中國人壽采用了 “一分二合三統(tǒng)”為核心內(nèi)容的經(jīng)辦模式，使經(jīng)辦業(yè)務(wù)最終獲得了政府滿意、參合群眾滿意、醫(yī)療機構(gòu)、公司四方滿意的共贏局面。

在“洛陽模式”中，“一分”，即堅持“管辦分離”�！肮苻k分離”是政府通過購買服務(wù)的方式，把新農(nóng)合業(yè)務(wù)的信息管理、費用審核、報銷支付等事務(wù)性工作分離出去，委托洛陽國壽經(jīng)辦。政府則負(fù)責(zé)政策的制定、基金的籌集、監(jiān)督、審計等運行情況的管理。

“二合”，即“整合經(jīng)辦資源、聯(lián)合防范風(fēng)險”。洛陽國壽接手新農(nóng)合之初，就發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，整合公司資源，建立專業(yè)化管理隊伍，與政府醫(yī)療管理部門共同形成監(jiān)管合力，防范醫(yī)療風(fēng)險。洛陽國壽在信息系統(tǒng)、操作流程、報銷資料、報銷標(biāo)準(zhǔn)、費用審核、支付結(jié)算等方面，實現(xiàn)了全市各項醫(yī)保制度的無縫對接，有效地解決了參合群眾同時參加兩種以上醫(yī)療保險，要到不同部門辦理報銷手續(xù)的難題，使參合群眾享受“一站式”的服務(wù)，獲得參合群眾的好評。

“三統(tǒng)”，即“統(tǒng)一管理軟件、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算支付”。比如，中國人壽為洛陽290多家定點醫(yī)院、2,000多個定點村衛(wèi)生所提供統(tǒng)一的管理軟件，最終，群眾到各級定點醫(yī)院就診，出院時可在醫(yī)院服務(wù)窗口直接報銷，只需支付自己負(fù)擔(dān)的部分，既方便又快捷。

2010年洛陽市委托中國人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的委托管理費用僅為168萬元，而根據(jù)河南洛陽市社會保險事業(yè)管理局的測算，如若由洛陽市政府運營，則需要財政投入每年約1,000萬元。也就是說，由險企經(jīng)辦的新農(nóng)合醫(yī)保，管理成本要比由政府投入人力物力降費80%。

中國人壽將著力在全國范圍內(nèi)復(fù)制推廣新農(nóng)合的成功模式，讓更多的參合群眾受益。